chaosislh 发表于 2023-5-4 19:40
一、药物治疗
1、抗氧化剂治疗：氧化应激是特发性弱精子症的重要病因之一。
（1）抗氧化剂治疗能阻止及清除活性氧自由基对精子活力造成的影响，改善精子参数，提高自然妊娠率及辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的妊娠率及活产率[30-31] （推荐等级 2 类，证据等级 B）。
（2）常用的口服抗氧化剂主要有以下几种：N-乙酰半胱氨酸、维生素 E、维生素 C、辅酶 Q10、左卡尼汀等，一般抗氧化治疗周期为 3~6 个月[30-33]。
2、抗感染治疗：附属性腺感染是男性不育的潜在可治愈的病因之一，抗感染治疗的效果取决于感染的病因。对疑似由性传播疾病引起的生殖道感染的患者及其性伴侣进行评估和治疗[30]。对于特定微生物，抗生素治疗可以提高白细胞精液症治愈率，改善精子质量，并可能会改善生育结果[30,33] （推荐等级 2 类，证据等级 B）。
3、促性腺激素治疗：
（1）重组促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）或尿促性激素（human menopausal gonadotropin，hMG）适用于血清 FSH 正常的少弱精子症和特发性少弱畸精子症（idiopathic oligoasthenoteratozoospermia）。
（2） FSH 和 hMG 适用于血清 FSH 正常的伴有 DFI 升高的特发性弱精子症患者，能提高精子数量和活力，降低精子 DFI，提高妊娠率[34] （推荐等级 2 类，证据等级 D）。与安慰剂或者不治疗相比，FSH 和 hMG 治疗后能改善精子数量及质量，提高自然妊娠率和 ART 妊娠率（推荐等级 2 类，证据等级 D）。
（3）不推荐使用雄激素治疗弱精子症，因为荟萃分析证明其对精子参数没有改善作用[30] （推荐等级 1 类，证据等级 A）。
4、其他可供选择的药物：
（1）胰激肽原酶可以改善男性生殖器官微循环障碍，改善精子成熟环境，促进精子 ATP 酶的活性，提高精子活力[35]。
（2）补充叶酸和锌可以增强抗氧化能力，降低 DFI，改善精子活力及自然妊娠率[33,36]。
（3）己酮可可碱是一种竞争性的非选择性磷酸二酯酶抑制剂，提高细胞内环磷酸腺苷水平，从而改善精子活力[33]（推荐等级 2 类，证据等级 D）。
（4）这些可供选择的药物在临床使用比较广泛，但已开展的部分临床随机对照研究认为和安慰剂相比，其疗效差异并没有显著统计学意义[36]。
二、手术治疗
1、VC 手术：VC 结扎术是治疗临床型 VC 的方法，对并发临床型 VC 且未检测到其他病因的弱精子症或少弱精子症的男性不育患者有效。
（1）常见术式主要包括传统开放手术、显微外科手术、腹腔镜手术及精索静脉介入栓塞术等; 其中显微外科手术（经腹股沟/腹股沟下）是最有效的方法，与非显微手术相比，显微精索静脉结扎术成功率高（VC 消失）、并发症（VC 复发、鞘膜积液和睾丸萎缩）发生率低[30-31]。
（2）适应证：
1）临床型 VC 伴弱精子症或少弱精子症的不育男性，治疗后能提高其自然妊娠率（推荐等级 1 类，证据等级 B）。
2）临床型 VC 伴弱精子症及精子 DFI 增高或 ART 失败，包括反复妊娠丢失、胚胎着床失败患者（推荐等级 2 类，证据等级 B）。
3）临床型 VC，如暂无生育要求，但精液参数异常，或患侧睾丸萎缩（相较于对侧绝对值缩小超过 2 mL，或者相对值缩小超过 20% ），伴有或不伴有曲张相关疼痛[30-32,37]（推荐等级 2 类，证据等级 C）。
（3）VC 造成的不育与弱精子症及精子 DFI 升高，其治疗结局可能取决于睾丸损伤程度。经过上述适应证严格筛选的患者 VC 结扎后，可以改善精液质量和精子 DNA 完整性，妊娠率高于未手术者[30-32,37]。VC 显微结扎术可优化合并 VC 的不育夫妇所需的 ART 等级。
2、精道内镜手术：适用于射精管不完全阻塞患者，典型表现为精液量少、精子活力下降、精浆果糖含量减少或缺乏以及 pH 值降低，典型的影像学表现为精囊（前后径 >15 mm）和射精管（宽度>2.3 mm）扩张。
（1）精道内镜探查术+经尿道射精管切除术可用于炎症后或囊性精道远端梗阻。如果是前列腺内囊肿引起的梗阻，囊肿切开、去顶或抽吸。手术治疗解除射精管不全梗阻可以改善精子活力，精道内镜探查同时还可以冲洗清除结石或淤积的精液，也可治疗血精。
（2）对于其治疗效果评价，目前缺乏荟萃分析或前瞻性随机对照研究，现有研究样本量较小，随访时间较短，且手术过程存在不确定性，其疗效仍需要大样本长时间随访研究以证实[30-32,38] （推荐等级 2 类，证据等级 D）。
四、ART 助孕治疗
弱精子症患者经上述常规治疗方法无效时，推荐采用 ART 助孕（推荐等级 1 类，证据等级 A）。应根据弱精子症程度分级、病因以及是否合并少精子症或畸形精子症，同时考虑不育年限、女方年龄和女方生育力情况等，选择合适的 ART 方案 。
1、可参考精液处理后的 TPMSC 而定，处理后低 TPMSC（≤5×106）宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）的活产率（5.5% ）显著低于高 TPMSC（15×106~20×106），但 TPMSC≤1×106 的活产率也有 5.1% [39]。标准体外受精（in vitro fertilization，IVF）与卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）的选择没有明确的 TPMSC 参考值。国内的胚胎实验室专家共识认为，标准 IVF 需要在 30~50 μL 的液滴内加 5000~10000 条精子，或在 1 mL 的培养液内加 15 万~30 万条精子[40]。受精方式的选择不能机械地看 TPMSC，需要参考原发/继发不育、精子形态等综合判断。
2、100% 精子不动可能与不全射精管梗阻、精子鞭毛超微结构异常有关，应明确其病因并尽可能纠正其潜在原因。在 ICSI 周期取卵日出现精液中精子 100% 不动，如考虑输精管道梗阻因素，则可以实施附睾或睾丸取精。如非输精管道梗阻因素，建议再取一份精液判断有无活动精子，两份精液均没有活动精子则可通过以下方法挑选存活精子：（1）己酮可可碱体外处理[41]; （2）精子尾部柔韧性试验[42]; （3）低渗肿胀试验[43]；（4）通过非接触式 1.48 mm 激光打靶系统辅助选择[44]。以上方法无法挑选出存活精子时，可以选择睾丸取精 ICSI 或供精助孕[45]。ICSI 治疗结局与精子来源以及挑选方法密切相关，挑选出存活精子能够提高 ICSI 受精率、卵裂率及妊娠率，但目前还没有证据证实哪一种挑选方法更有优势[46-48]。
3、需要强调的是，因为弱精子症大多数病因未能查明，通过 ART 能获得自己的子代，但并非解决不孕不育的最佳途径。ART 特别是 ICSI 的子代安全性问题也一直受到密切关注，使用 ICSI 助孕可能会增加子代心血管、骨骼神经、泌尿生殖等系统出生缺陷率，甚至增加自闭症风险[49]。ART 时代，男科医生更不能忽视弱精子症的病因检查和常规治疗。
五、遗传咨询
需要行遗传咨询的弱精子症主要有以下几种：
1、染色体结构异常，如平衡易位、罗伯逊易位等；
2、Y 染色体 AZFc 缺失；
3、其他单基因突变疾病。